Jestem lekarzem lub inną osobą wykonującą zawód medyczny

    Krok 1 - Informacje o pacjencie

    Ważna informacja!
    Kroki lub pola obowiązkowe zostały opisane, lecz wypełnienie pozostałych pól formularza ułatwi ocenę związku przyczynowo - skutkowego między produktem lecznicznym a działaniem niepożądanym. Prosimy o możliwie kompletne wypełnienie formularza.


    Krok 2 - informacje o działaniu niepożądanym




    Klasyfikacja







    Krok 3 - informacje o innych stosowanych lekach





    Krok 4 - informacje dodatkowe







    Krok 5 - Dane osoby zgłaszającej




    Adres

    Krok 6 - Obowiązek informacyjny

    1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: „POLSKI LEK – DYSTRYBUCJA” Sp. z o.o. (podmiot odpowiedzialny) z siedzibą przy ul. Chopina 10, 34-100 Wadowice. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do celów związanych z monitorowaniem bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych i będą przekazywane właściwym organom administracji publicznej. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych może się Pani/Pan kontaktować z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych wyznaczonym przez Administratora na adres e-mail: leki@polskilek.pl lub na adres korespondencyjny Administratora danych osobowych.

      Pełna treść obowiązku informacyjnego dotyczącego przetwarzania danych osobowych znajduje się tutaj.

      Pełna treść obowiązku informacyjnego dotyczącego przetwarzania danych osobowych znajduje się tutaj.

    2. Jeśli w formularzu zostały podane dane osobowe lekarza – prosimy o przekazanie mu załączonego obowiązku informacyjnego dotyczącego przetwarzania danych osobowych.

    3. Prosimy o przekazanie osobie, której dotyczą zgłoszone działania niepożądane załączonego obowiązku informacyjnego dotyczącego przetwarzania danych osobowych.



    Copyright © Polski Lek 2024      Realizacja Proadax.pl