Jestem pacjentem lub opiekunem

Krok 2 - informacje o działaniu niepożądanym

Nazwa leku podejrzanego o wystąpienie działania niepożądanego / nazwa substancji czynnej *

Numer serii *

Termin ważności

Dawkowanie

Data rozpoczęcia podawania

Data zakończenia podawania

Przyczyna użycia

Data wystąpienia objawów *

Opis objawów *

Klasyfikacja

Czy działanie niepożądane było ciężkie?
Do ciężkich objawów zaliczamy m.in zgon lub zagrożenie życia, hospitaliację, trwałe lub znaczące inwalidztwo lub inne istotne medycznie powikłania

TakNie

Zaznacz wszystkie punkty odpowiadające reakcji
zgonzagrożenie życiahospitalizacja lub jej przedłużenietrwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawnościchoroba, wada wrodzona lub uszkodzenie płoduinne, istotne medycznie

Wynik
powrót do zdrowia bez trwałych następstwjest w trakcie leczenia objawówbrak powrotu do zdrowianiewiadomypowrót do zdrowia z trwałymi następstwami (jakimi?)

(Dotyczy kobiet) Czy w trakcie przyjmowania pacjentka była w ciąży?
TakNie

Poprzedni krokNastępny krok

Krok 3 - informacje o innych stosowanych lekach

Nazwa leku

Dawkowanie (np. 20 mg 2x dziennie)

Sposób podania (np. doustnie)

Data rozpoczęcia podawania

Data zakończenia podawania

Przyczyna podawania leku (np. nadciśnienie)

Poprzedni krokNastępny krok

Krok 4 - informacje dodatkowe

Czy lek był stosowany po raz pierwszy?
TakNie

Czy działania niepożądane były notowane wcześniej?
TakNie

Czy pacjent cierpi na alergie lub inne choroby?
TakNie

Czy pacjent jest w posiadaniu wyników badań dodatkowych po wystąpieniu działania niepożądanego?
TakNie

Inne dane mogące mieć związek z działaniem niepożądanym

Poprzedni krokNastępny krok

Krok 5 - Dane osoby zgłaszającej

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na kontakt z lekarzem prowadzącym, w celu uzyskania dodatkowych informacji?
TakNie

Dane lekarza

Imię i nazwisko lekarza

Telefon lekarza

Adres miejsca wykonywania zawodu

Ulica i numer budynku

Numer lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

Adres e-mail

Dane osoby zgłaszającej

Imię i nazwisko *

Telefon *

Adres

Ulica i numer budynku

Numer lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

Adres e-mail

Data

Poprzedni krokNastępny krok

Krok 6 - Obowiązek informacyjny

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: „POLSKI LEK – DYSTRYBUCJA” Sp. z o.o. (podmiot odpowiedzialny) z siedzibą przy ul. Chopina 10, 34-100 Wadowice. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do celów związanych z monitorowaniem bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych i będą przekazywane właściwym organom administracji publicznej. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych może się Pani/Pan kontaktować z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych wyznaczonym przez Administratora na adres e-mail: leki@polskilek.pl lub na adres korespondencyjny Administratora danych osobowych.

   Pełna treść obowiązku informacyjnego dotyczącego przetwarzania danych osobowych znajduje się tutaj.

   Pełna treść obowiązku informacyjnego dotyczącego przetwarzania danych osobowych znajduje się tutaj.

2. Jeśli w formularzu zostały podane dane osobowe lekarza – prosimy o przekazanie mu załączonego obowiązku informacyjnego dotyczącego przetwarzania danych osobowych.

3. Prosimy o przekazanie osobie, której dotyczą zgłoszone działania niepożądane załączonego obowiązku informacyjnego dotyczącego przetwarzania danych osobowych.

Poprzedni krok