Strona główna / Formularz zgłaszania działania niepożądanego / Jestem pacjentem lub opiekunem
Ważna informacja! Kroki lub pola obowiązkowe zostały opisane, lecz wypełnienie pozostałych pól formularza ułatwi ocenę związku przyczynowo - skutkowego między produktem lecznicznym a działaniem niepożądanym. Prosimy o możliwie kompletne wypełnienie formularza.
Zgłoszenie dotyczy * MnieMojego dzieckaInnej osoby
Inicjały pacjenta *
Płeć * Kobietamężczyzna
Data urodzenia
Wiek *
Masa ciała *
Wzrost *
Nazwa leku podejrzanego o wystąpienie działania niepożądanego / nazwa substancji czynnej *
Numer serii *
Termin ważności
Dawkowanie
Data rozpoczęcia podawania
Data zakończenia podawania
Przyczyna użycia
Data wystąpienia objawów *
Opis objawów *
Czy działanie niepożądane było ciężkie? Do ciężkich objawów zaliczamy m.in zgon lub zagrożenie życia, hospitaliację, trwałe lub znaczące inwalidztwo lub inne istotne medycznie powikłania TakNie
Zaznacz wszystkie punkty odpowiadające reakcji zgonzagrożenie życiahospitalizacja lub jej przedłużenietrwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawnościchoroba, wada wrodzona lub uszkodzenie płoduinne, istotne medycznie
Wynik powrót do zdrowia bez trwałych następstwjest w trakcie leczenia objawówbrak powrotu do zdrowianiewiadomypowrót do zdrowia z trwałymi następstwami (jakimi?)
[group group-531][/group]
(Dotyczy kobiet) Czy w trakcie przyjmowania pacjentka była w ciąży? TakNie
[group group-927] W którym tygodniu? [/group]
Nazwa leku
Dawkowanie (np. 20 mg 2x dziennie)
Sposób podania (np. doustnie)
Przyczyna podawania leku (np. nadciśnienie)
Czy lek był stosowany po raz pierwszy? TakNie
Czy działania niepożądane były notowane wcześniej? TakNie
Czy pacjent cierpi na alergie lub inne choroby? TakNie
[group group-426] Jakie? [/group]
Czy pacjent jest w posiadaniu wyników badań dodatkowych po wystąpieniu działania niepożądanego? TakNie
Inne dane mogące mieć związek z działaniem niepożądanym
Czy wyraża Pan/Pani zgodę na kontakt z lekarzem prowadzącym, w celu uzyskania dodatkowych informacji? TakNie
Imię i nazwisko lekarza
Telefon lekarza
Ulica i numer budynku
Numer lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Adres e-mail
Imię i nazwisko *
Telefon *
Data
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: „POLSKI LEK – DYSTRYBUCJA” Sp. z o.o. (podmiot odpowiedzialny) z siedzibą przy ul. Chopina 10, 34-100 Wadowice. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do celów związanych z monitorowaniem bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych i będą przekazywane właściwym organom administracji publicznej. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych może się Pani/Pan kontaktować z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych wyznaczonym przez Administratora na adres e-mail: leki@polskilek.pl lub na adres korespondencyjny Administratora danych osobowych.
Pełna treść obowiązku informacyjnego dotyczącego przetwarzania danych osobowych znajduje się tutaj.
Jeśli w formularzu zostały podane dane osobowe lekarza – prosimy o przekazanie mu załączonego obowiązku informacyjnego dotyczącego przetwarzania danych osobowych.
Prosimy o przekazanie osobie, której dotyczą zgłoszone działania niepożądane załączonego obowiązku informacyjnego dotyczącego przetwarzania danych osobowych.
Copyright © Polski Lek 2024 Realizacja Proadax.pl
Polityka prywatności Polityka prywatności – Dystrybucja
