Formularz zgłaszania działania niepożądanego

Poniższe formularze umożliwiają lekarzom, pacjentom oraz ich opiekunom zgłoszenie działań niepożądanych produktów leczniczych oraz incydentów medycznych dla wyrobów medycznych.

lub
Wysyłanie formularza.
Proszę czekać.
Jestem lekarzem lub inną osobą
wykonującą zawód medyczny
Postęp ukończenia formularza - Wypełnionykrok 1/6
  • Krok 1 - Informacje o pacjencie

    Ważna informacja!

    Kroki lub pola obowiązkowe zostały opisane, lecz wypełnienie pozostałych pól formularza ułatwi ocenę związku przyczynowo - skutkowego między produktem lecznicznym a działaniem niepożądanym. Prosimy o możliwie kompletne wypełnienie formularza.

    Zgłoszenie dotyczy (obowiązkowe)
    Płeć (obowiązkowe)
    lub
    kg
    cm
  • Krok 2 - informacje o działaniu niepożądanym


    Klasyfikacja
    Czy działanie niepożądane było ciężkie?
    i Do ciężkich objawów zaliczamy m.in zgon lub zagrożenie życia, hospitaliację, trwałe lub znaczące inwalidztwo lub inne istotne medycznie powikłania
    Zaznacz wszystkie punkty odpowiadające reakcji

    Wynik

    (Dotyczy kobiet) Czy w trakcie przyjmowania pacjentka była w ciąży?
  • Krok 3 - informacje o innych stosowanych lekach
  • Krok 4 - informacje dodatkowe
    Czy lek był stosowany po raz pierwszy?
    Czy działania niepożądane były notowane wcześniej?
    Czy pacjent cierpi na alergie lub inne choroby?
    Czy pacjent jest w posiadaniu wyników badań dodatkowych po wystąpieniu działania niepożądanego?
  • Krok 5 - Dane osoby zgłaszającej
    Czy wyraża Pan/Pani zgodę na kontakt z lekarzem prowadzącym, w celu uzyskania dodatkowych informacji?
    Dane lekarza
    Adres miejsca wykonywania zawodu

    Dane osoby zgłaszającej
    Adres
  • Krok 6 - Obowiązek informacyjny
    1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: „POLSKI LEK – DYSTRYBUCJA” Sp. z o.o. (podmiot odpowiedzialny) z siedzibą przy ul. Chopina 10, 34-100 Wadowice. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do celów związanych z monitorowaniem bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych i będą przekazywane właściwym organom administracji publicznej. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych może się Pani/Pan kontaktować z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych wyznaczonym przez Administratora na adres e-mail: leki@polskilek.pl lub na adres korespondencyjny Administratora danych osobowych.

      Pełna treść obowiązku informacyjnego dotyczącego przetwarzania danych osobowych znajduje się tutaj.

      Pełna treść obowiązku informacyjnego dotyczącego przetwarzania danych osobowych znajduje się tutaj.

    2. Jeśli w formularzu zostały podane dane osobowe lekarza – prosimy o przekazanie mu załączonego obowiązku informacyjnego dotyczącego przetwarzania danych osobowych.

    3. Prosimy o przekazanie osobie, której dotyczą zgłoszone działania niepożądane załączonego obowiązku informacyjnego dotyczącego przetwarzania danych osobowych.